АУТОГЕМОТРАНСФУЗІЯ

Реальною альтернативою алогенній крові при заміщенні операційної крововтрати є аутогемотрансфузія.Аутогемотрансфузія являє собою повернення хворому його власної крові чи її компонентів, від якого вони були попередньо заготовлені.

 У тактичному вiдношеннi заготiвля аутокровi та її компонентiв може бути передоперацiйна, коли ексфузiя кровi здiйснюється у передоперацiйному перiодi та iнтраоперацiйна, коли кров у хворого для трансфузiй беруть на операцiйному столi перед початком  оперативного втручання.

Аутогемотрансфузія в різних її варіантах при їх правильному виборі та реалізації є високоефективним і безпечним способом трансфузійного забезпечення планових хірургічних втручань. Її застосування базується на глибокому розумінні патофізіологічних змін, які є у пацієнта, зумовлених захворюванням, прогнозуванні розвитку синдромокомплексів, які потребують використання компонентів або препаратів крові.

Широке впровадження аутогемотрансфузії в практику можливе тільки при умові достатньої підготовки в цій області всього медичного персоналу лікувального закладу. При цьому головна роль належить лікарю-трансфузіологу. Крім нього ці функції може виконувати анестезіолог або хірург.

 В наш час достовiрно встановлено, що заготiвля кровi в  дозi 5 - 7 мл/кг маси тiла хворого навiть за 24 - 48 годин до операцiї не викликає негативної дiї на органiзм хворого. Можливi повторнi взяття кровi в дозi 450 мл через кожнi 5 - 7 дiб, що дає змогу використовувати  ступенево-поетапнi  методики для заготiвлi аутокровi та аутокомпонентiв.

 Ексфузiя кровi за декiлька годин до операцiї з  компенсацiєю гiповолемiї розчинами кровозамiнникiв створює умови  гемодилюцiї, при яких операцiйний стрес повинен в меншiй  мiрi  проявитись  на реологiчних  властивостях  кровi.  Зменшення   гематокріта    при операцiї до 0,3 л/л зменшує в’язкiсть кровi та периферичного  судинного опору, що значно збiльшує ефективнiсть  роботи  серця  та перфузiю тканин.  Транспорт кисню залишається достатнiм за  рахунок покращення циркуляцiї кровi.

 

Переваги АТ:

    Метод АТ має ряд суттєвих переваг над  використанням  донорських компонентiв кровi.

                Пiдвищує безпеку пацiєнта за рахунок:

     - виключення трансмiсивних захворювань;

     - виключення посттрансфузiйних реакцiй та ускладнень;

     -виключення iмуносупресивної дiї перелитої кровi;

     -виключає ризик iмунологiчного  конфлiкту,  синдрому  гомологiчної кровi.

     2. Вiдмiчається  бiльш  швидке  пiсляоперацiйне  вiдновлення кровi, втраченої пiд час операцiї, внаслiдок  стимулювання  гемопоезу  повторною  передоперацiйною кроводачею  та  бiльш  високим замiсним та лiкувальним ефектом трансфузiї аутокровi та  аутокомпонентiв.

     3. Дає  змогу  уникнути  проблем  при  забезпеченнi  хворого кров`ю та компонентами рiдкiсних груп кровi.

     4. Зберiгаються запаси компонентiв кровi, збiльшується  можливiсть використання їх для виготовлення препаратiв кровi, що дає вiдповiдний економiчний ефект (навiть за попереднiми  пiдрахунками економiчний ефект вiд  використання  1  л  аутологiчної  кровi замiсть трансфузiї донорських компонентiв кровi дає економiю державi  близько  200 - 300  грн.,  враховуючи  вартiсть  двох  днiв звiльнення донорiв вiд роботи за донорською довiдкою та iншi витрати).

     5. Забезпечує хворому вiдчуття психологiчного  комфорту  при використаннi "своєї", а не "чужої"  кровi, можливiсть гемотерапiї при наявностi релiгiйної заборони.

 

Показання до АТ

1. Плановi оперативнi втручання, якi  можуть  ускладнюватись значними крововтратами та при  яких  є  необхiднiсть  компенсацiї операцiйних крововтрат компонентами кровi.

 2. Рiдкiснi групи кровi у хворих та неможливiсть пiдбору донорських компонентiв кровi.

3. Небезпека розвитку тяжких  посттрансфузiйних  реакцiй  та ускладнень, пов’язаних з переливанням донорської кровi; наявнiсть в анамнезi хворого посттрансфузiйних реакцiй та ускладнень.

 4. Оперативнi втручання у хворих з патологiєю  печiнки,  нирок та серцево-судинною недостатнiстю  без  вираженого  порушення функцiї цих органiв.

5. Необхiднiсть проведення "гострої" гемодилюцiї при  пiдвищенiй тромбогеннiй небезпецi.

6. Бажання хворого або вагiтної мати свою кров або компоненти кровi для використання їх пiд час оперативних втручань та  пологiв.

 

  Методи АТ доцiльно використовувати у всiх випадках, коли показана трансфузiя компонентiв  кровi  для  замiщення  крововтрати планових оперативних втручань та при вiдсутностi протипоказань до ексфузiї кровi у  хворого.

 

Протипоказання до АТ

     1. Анемiя при рiвнi гемоглобiну нижче 110  г/л,  гематокритi нижче 33%, кiлькостi еритроцитiв менше 3,5 х 10¹² /л (для аутоплазмадонорства Нв нижче 90 г/л, Нt менший за 0,30  л/л,  еритроцитiв --  не менше 2,5 х 10¹² /л).

     2. Лейкоцитопенiя (менше 3 х 10⁹ /л).                                  

     3. Тромбоцитопенiя (менше 150 х 10⁹ /л).

     4. Гiпопротеїнемiя (загальний бiлок нижче 58 г/л).

     5. Гiпотонiя (АТ нижче 100/60 мм рт. ст.).

     6. Гострi запальнi процеси у хворих, сепсис, бактерiємiя.

     7. Пiзнi стадiї злоякiсних пухлин з виявленим метастазуванням.

     8.Серцево-судинна декомпенсацiя.

     9. Виражений  атеросклероз  коронарних  та  мізкових  судин, епiлепсiя.

     10. Глибокi ураження печiнки та  нирок.

     11. Гемофiлiя та гемолiтичнi стани будь-якого генезу;    тромбози  та  тромбофлебiтична хвороба.

     12. Вiк хворого менший 8 та старший за 70 рокiв.

    

          Однак не слiд вважати цi протипоказання безперечними. Можливiсть  проведення  аутогемотрансфузiї  в  значнiй  мiрi  визначається реакцiєю хворого на ексфузiю кровi та, що  дуже  важливо, використованою методикою заготiвлi кровi  та  її  компонентiв.  В кожному випадку методики  заготiвлi  гемотрансфузiйних  середовищ визначаються iндивiдуально.

 

      Методи використання АТ

     Методiв використання АТ iснує багато, залежно вiд  поєднання заготiвлi кровi та плазми кровi,  "гострої  гемодiлюцiї",  варiабельностi в об`ємi заготовлених гемотрансфузiйних середовищ.

                 Всi iснуючi методи можна об`єднати в 4 основнi групи:

                 1. Передопераційна заготiвля кровi за 1-7 діб до операції;

     2. Заготiвля плазми методом плазмаферезу;

     3. Поеднання заготiвлi аутоплазми на  попередньому  етапi  з заготiвлею аутокровi на останньому етапi за 1 - 3 днi до операцiї;

     4. Методи "гострої гемодiлюцiї".

 

     Перевагу потрiбно надавати поєднанню заготiвлi аутоплазми з заготiвлею аутокровi за 1 - 3 доби до операцiї або  безпосередньо перед самою операцiєю як таким, що дають змогу заготовити  значнi об`єми трансфузiйних середовищ  та  адекватно  компенсувати  операцiйну крововтрату. Заготовлену за декілька днів до операції аутокров доцiльно роздiляти на свiжозаморожену плазму та еритроцитну масу. Використання методiв плазмаферезу дозволяють за одну процедуру заготовити до 800 мл плазми. Поєднання  одного  сеансу  плазмаферезу з одним сеансом  заготiвлi кровi за 1-3 доби до операцiї дозволяє заготовити близько 1 лiтра  свiжозамороженої плазми та близько 250 мл еритроцитної маси, що цiлком достатньо для адекватної компенсацiї  крововтрати  обсягом  до  2 лiтрiв. Передопераційна заготівля аутокрові може бути поєднана з інтраопераційною.

 

Гостра нормоволемiчна гемодилюцiя

      Iнтраоперацiйна гемодилюцiя означає взяття одної або бiльше доз кровi на початку операцiї для реiнфузiї пiд час або  в  кiнцi оперативного втручання. Нормоволемiчна гемодилюцiя дозволяє  покращити оксигенацiю в мiкроциркуляторному руслi за  рахунок  зменшення в’язкостi кровi, зменшує втрати еритроцитiв за рахунок розведення кровi та зниження  гематокриту,  покращує  гемостаз,  оскiльки тромбоцити та фактори згортання зберiгаються для реiнфузiї в кiнцi процедури. Взяття цiльної кровi та замiщення її  розчинами кровозамiнникiв зменьшує вмiст кисню в артерiальнiй кровi,  але покращення реологiчних властивостей кровi, зменшення  периферичного опору судин,  включення  компенсаторних  гемодинамiчних  механiзмiв робить гемодилюцiю безпечною. Забезпечення  тканин  киснем при гематокритi 25-30% фактично однакове, як i при гематокритi 35-40% при умовi задовiльної  гемодинамiки  та  перфузії  тканин. Інтраоперацiйна гемодилюцiя використовується  при  передбачуваних операцiйних крововтратах бiльше 1 лiтра.

     Ексфузiя кровi починаються на операцiйному столi перед  операцію. Об′єм ексфузiї визначається хiрургом, анестезiологом  i трансфузіологом та залежить вiд обсягу можливої крововтрати, що передбачається, стану  хворого,  показникiв червоної кровi, компенсаторних реакцiй  на  крововтрату. На пiдставi цього вирішується також  питання  про  обсяг  та  вид iнфузiйних препаратiв, якi повиннi використовуватись для  покриття крововтрати та проведення iнтраоперацiйної нормоволемiчної гемодилюцiї. Ексфузiя кровi виконується пiд контролем стану  серцево-судинної системи, показникiв артерiального  тиску.  Об’єм  ексфузiї  може  бути  рiзним,  але  кiнцевий  гематокрит повинен бути не  менше 0,25л/л.

Об’єм отриманої аутокрові замінюється гемодилюційними розчинами, які містять кристалоїди та середньо- або низькомолекулярні фракції колоїдних плазмозамінників. Для цього використовують комплексні сольові розчини, 5% розчин альбуміну, розчини гідроксиетилкрахмалю та інші.

Практично ексфузiю  кровi при заготівлі двох доз аутокрові  та  iнфузiю  розчинiв  кровозамiнникiв виконують одночасно шляхом венепункцiї обох  лiктьових вен, або почергово при венепункцiї одної лiктьової вени. Під час заготівлі аутокрові переливають сольові, а після заготівлі колоїдні розчини кровозамінників.

Слід мати на увазі перевагу сольових розчинів перед колоїдними, яка полягає у можливості їх швидкого видалення з судинного русла після трансфузії аутокрові  та уникнення гіперволемії.

Для  заготiвлi кровi можуть бути використанi  як  полiмернi  контейнери, так i склянi флакони. Як антикоагулянт може бути використаний гепарин з розрахунку 1000 Од на кожнi 450  мл  кровi.  Гепарин  для цього об’єму розводять перед заготiвлею кровi в 50-100 мл 0,9%  розчину натрiю хлориду для рiвномiрного розподiлення  антикоагулянту в заготовленiй кровi.

 

Правила заготiвлi аутокровi

     Про необхiднiсть  заготiвлi  аутокровi  або  її  компонентiв лiкуючий лiкар повинен мотивовано обгрунтувати в  "Картi  стацiонарного хворого", показання, обсяг та термiни заготiвлi аутокровi.

При проведеннi заготiвлi аутокровi у аутодонора  необхiдно взяти письмову  згоду  з  пiдписом,  яка  зберiгаеться  в  "Картi стацiонарного  хворого". Програма ексфузiйної i трансфузiйної терапiї погоджується  iз завiдувачем  вiддiлення,  де  планується  виконання  операцiї,  i фахiвцями установ або вiддiлень служби кровi.

    Перед заготiвлею аутокровi або її компонентiв  у  аутодонорiв повиннi бути визначенi;

  -- група кровi за системою АВО та резус належнiсть;

  -- рiвень гемоглобiну, гематокріт, кiлькiсть еритроцитiв,  лейкоцитiв та тромбоцитiв;

  -- показники загального бiлку кровi;

  -- проведено тестування кровi хворого в межах окреслених  наказами про планову шпиталiзацiю.

    Безпосередньо перед взяттям кровi проводиться  огляд  хворого лiкарем, термометрiя, визначається артерiальний тиск.

    Зберiгають заготовленi кров та її компоненти в окремих  холодильниках та морозильниках, при вiдповiдних температурних  умовах,  з постiйним контролем умов зберiгання та макроскопічної оцінки трансфузiйних середовищ.

    Заготiвлю аутокровi проводять в операцiйних, чистих  перев’язочних, манiпуляцiйних кабiнетах та iнших  спецiально  обладнаних примiщеннях при суворому дотриманнi правил асептики та антисептики.

   Ексфузiя, паспортизацiя  та зберiгання аутокровi здiйснюється пiд безпосереднiм  керiвництвом та за  безпосередньою  участю  завiдуючого  вiддiленням  або кабiнетом трансфузіології.

   Про заготiвлю аутокровi та її  компонентiв  робиться  запис  в "Журналi облiку ексфуiй кровi", в картi стацiонарного хворого робиться  запис  червоним  кольором  про  назву  та кiлькiсть гемотрансфузiйного середовища, мiсце його зберiгання.

   Бiльш детально про порядок проведення заготiвлi  аутокровi  та її компонентiв можна дiзнатись з вiдомчої iнструкцiї МОЗ України вiд 2001 року "Органiзацiя заготiвлi та трансфузiї аутокровi та її компонентiв  в  хiрургiї".

  Таким  чином,  використання  аутодонорства  для    гемотрансфузiйного забезпечення планових хiрургiчних втручань  дозволяє уникнути необхiдностi використання донорських компонентiв кровi та тих негативних  моментiв,  що  несе  в собi використання донорської кровi. Гемотрансфузiї при  виконаннi планових хiрургiчних втручань повиннi в 50-60% випадкiв виконуватись аутокров`ю чи компонентами аутокрові. Немає  нiяких  сумнiвiв,  що  АТ знайде широке застосування в повсякденнiй клiнiчнiй  практицi  та буде гiдно оцiнена практичними лiкарями.