Інфузійно-трансфузійна тактика

 при гострій крововтраті в хірургії

 

 

Гостра крововтрата – широко розповсюджений вид екстремального стану, який виникає внаслідок пошкодження кровоносних судин та втрати певної частини крові за відносно короткий проміжок часу.

Гостра крововтрата чинить глибокий вплив на організм хворого, викликає зміни у функціях всіх органів та систем, характеризується розвитком ряду приспособлювальних та патологічних реакцій.

Основними патофізіологічними змінами в організмі хворого при гострій крововтраті є:

- активація симпатико-адреналової системи;

- компенсаторна гемоділюція;

- порушення мікроциркуляції;

- порушення в системі гемокоагуляції;

- метаболічні зміни;

- порушення функції нирок;

- порушення функції печінки;

- розлади дахання.

Крововтрату за обсягом дефіциту ОЦК розділяють на 4 ступені важкості:

І ступінь (легка) – дефіцит ОЦК до 20% (втрата до 1,0 л крові);

ІІ ступінь (середня або помірна) – дефіцит ОЦК до 30% (втрата 1,0-1,5 л крові);

ІІІ ступінь (велика або тяжка) – дефіцит ОЦК до 40% (втрата 1,5-2 л крові);

ІV ступінь (масивна або вкрай важка) –  крововтрата більше 40% ОЦК (втрата 2-3,5 л крові).

Встановлено, що організм людини може вижити при втраті  до 85% функції нирок, до 75% функції печінки, до 75% єритроцитів, але ніколи не виживає при раптовій некомпенсованій втраті більше 30% об’єму циркулюючої крові.

За допомогою компенсаторно-адапційних механізмів організм на протязі короткого періоду часу може справитись з втратою 20% ОЦК. Неминучий розвиток шоку починається при втраті більше 30% ОЦК. А раптова втрата половини циркулюючого об’єму супроводжується падінням артеріального тиску нижче критичного рівня і тяжкими розладами гомеостазу, які ведуть до смерті хворого, обминаючи стадію шоку. Тому при гострій крововтраті хворі потребують термінової інфузійно-трансфузійної терапії.

 

Інфузійно-трансфузійна терапія

Першочерговим завданням лікаря при наданні невідкладної допомоги при гострій крововтраті наряду з терміновою зупинкою кровотечі є:

- відновлення ОЦК та нормалізація гемодинаміки,

- відновлення кисневої ємкості крові,

- корекція порушень гемокоагуляції,

- корекція метаболічних порушень.

Трансфузійна тактика лікаря при зупинених кровотечах та тих кровотечах, що тривають, суттєво відрізняється.

При зупинених кровотечах основним завданням лікаря є:

- нормалізації артеріального тиску;

- підтримання ОЦК на рівні, достатньому для нормальної перфузії органів і тканин;

- попередженні розвитку ДВЗ-синдрому та поліорганної недостатності.

При кровотечах, що тривають, завдання лікаря полягає у:

- підтриманні межі допустимої гіпотонії;

- досягнення постійної гемоділюції для постійного поповнення втраченого із циркуляторного русла об’єму рідини;

- забезпеченні постачання кисню в тканини;

- недопущення збільшення обсягів крововтрати.

При кровотечах, що тривають, намагання “стабілізувати АТ на нормальних цифрах” приводить до циркуляторних перевантажень, збільшення об’єму крововтрати, зриву “первинної тромбоцитарної пробки”, зниженню рівня тромбоцитів та плазмових факторів згортання. Помірна артеріальна гіпотензія при середньому АТ – 60-70 мм. рт. ст. (сума систолічного та двох діастолічних АТ, поділена на три), мало об’ємна інфузійна терапія, яка забезпечує достатню органну перфузію, є фізіологічно виправданою, необхідною та достатньою для адекватної терапії гострої і масивної крововтрати в період до зупинки кровотечі.

Серед наявних сучасних підходів до складу ІТТ при гострій крововтраті можна достатньо чітко виділити дві доктрини:

- перша, або американська, передбачає на етапі до гемотрансфузії  використання тільки сольових розчинів в об’ємі, який перевищує об’єм крововтрати, що забезпечує короткочасне підтримання системної гемодинаміки;

- друга, або європейська, розрахована на більш тривалий період до початку гемотрансфузії, базується на інфузіях колоїдних та кристалоїдних кровозамінників у відповідних співвідношеннях. Європейська, доктрина отримала більш широке поширення. Вона має солідну теоретичну та практичну основу завдяки дослідженням вітчизняних та зарубіжних вчених.

Що торкається структури використання інфузійних середовищ при відновленні ОЦК, то в країнах Західної Європи використання препаратів желатини займає 26%, похідних гідроксиетилкрахмалю – 21%, а декстранів лище 1%. В Україні структура використання інфузійних середовищ дощо інша: перевагу серед колоїдів, як і раніше, надають декстранам, в деякій мірі похідним гідроксиетилкрахмалю і лише в незначній мірі - препаратам желатини.

Фармакодинамічний ефект плазмозамінюючих розчинів залежить, перш за все, від їх гемореологічної дії, яка визначається осмолярністю, молекулярною масою, в’язкістю розчинів, що використовуються, колоїдно-осмотичним тиском і т.д.

Слід відмітити, що при катастрофічно низьких показниках гемодинаміки найкращим кровозамінником буде той, який можна почати вводити негайно. Найчастіше інфузійну терапію починають введенням кристалоїдних та колоїдних розчинів, так як ні серйозність ситуації, ні нагальна потреба не виключає необхідності суворого дотримання правил переливання компонентів крові.

Коефіцієнт відновлення ОЦК при крововтраті. В літературі по лікуванню кровотеч можна зустріти твердження, що крововтрату І ст. потрібно компенсувати на 300-500% від втраченого ОЦК. В той же час крововтрату ІV ст. рекомендовано компенсувати на 160-180%. При відсутності супутньої патології, яка вимагає корекції за допомогою інфузійної-трансфузійної терапії, виправданим є збільшення коєфіцієнту відновлення ОЦК за об’ємом при збільшенні кровотрати – від 1,3-1,5 при І ст. кровотрати до 1,6-1,8 при ІV ст. кровотрати.

Із сказаного вище постає цілком закономірне питання: які ж інфузійні та трансфузійні середовища використати при виборі тактики поповнення дефіциту ОЦК, пов’язаного з крововтратою?

Кристалоїдні розчини. Розчини кристалоїдів при введенні в судинне русло викликають волемічний ефект перші 15-30 хв, а потім переміщуються в інтерстіцій тканин, що і зумовлює їх короткотривалий волемічний ефект. При кровотечах показано використання ізоосмолярних полііонних електролітів з носіями резервної лужності (Рінгер-лактат, Лактасол та ін.).

Використання великих об’ємів розчинів кристалоїдів не є виправданим в більшості випадків, оскільки може привести до набряку легенів у пацієнтів з кардіологічною патологією. В деякій мірі уникнути недоліків масивних інфузій ізотонічних розчинів кристалоїдів можна за допомогою гіпертонічного розчину натрію хлориду (7,5%), який вводять в обмеженій дозі до 4 мл/кг. До несприятливих ефектів таких інфузій належить те, що вони можуть викликати клітинну дегідратацію та аритмії.

Колоїдні розчини. Крупні молекули колоїдів в нормі не проникають через ендотелій судин. Через це вони більш ефективно відновлюють ОЦК, набагато довше циркулюють в судинному руслі, чим кристалоїди  та сприяють покращенню перфузії і збільшенню доставки кисню тканинам.

Декстрани. Як показав 60 річний досвід використання декстранів, у цих препаратів набагато більше негативних ефектів, чим позитивних. Наряду з перевагами ці препарати мають ряд суттєвих недоліків, одним з основних яких є негативний вплив на систему гемостазу. Цим і зумовлено їх обмеження в комплексній інфузійній терапії крововтрати. З препаратів декстранів може бути використаний тільки Реополіглюкін в обмеженій дозі, в основному, для покращення реологічних властивостей крові.

Розчини гідроксиетильованого крахмалю (ГЕК). Розчини ГЕК першого покоління також, як і декстрани, негативно впливають на систему гемостазу. Це зумовлено тим, що молекули ГЕК за рахунок “сіліконізуючого” ефекту знижують адгезію і агрегацію тромбоцитів, знижують активність факторів VIII і IX, антитромбіну ІІІ і фібріногену. До ГЕК першого покоління належать всім відомі Рефортан, Стабізол, Волекам та інші.

На відміну від них розчини ГЕК другого покоління не впливають негативно на гемостаз. Дослідно встановлено, що негативно впливають на гемостаз молекули ГЕК з масою більше 200000 Д. Відсутність негативного впливу ГЕК другого покоління на гемостаз зумовлена тим, що в цих розчинах жорстко лімітовано відхилення молекулярної маси ГЕК від необхідної (200000±5000 Д). Розчини ГЕК другого покоління можуть зменшити капілярну проникливість та набряк тканин. В умовах ішемічно-реперфузійного ушкодження розчини ГЕК знижують ступінь ураження легенів і внутрішніх органів, знижують частоту набряку легенів в порівнянні з використанням розчинів альбуміну та ізотонічного розчину натрію хлориду. З препаратів ГЕК можуть бути використані Інфукол ГЕК 6%, Інфукол ГЕК 10%, HAES 6%, HAES 10% з молекулярною масою 200 000 Д.

Препарати желатини.  З цієї групи може бути використаний тільки препарат модифікованої рідкої желатини – Гелофузін 4% (Німеччина). Гемодинамічний ефект гелофузіну близький до ГЕК. Навіть у великих дозах він не впливає на гемостаз.

Препарати поліетиленгліколю. Добре зарекомендував себе в процесі клінічного використання кровозамінник на основі поліетиленгліколю – Поліоксидин. В літератері не зустрічається висловлювань про негативну дію цього інфузійного препарату при компенсації кровотрат. Проте, цей препарат відносно рідше використовується в клінічній практиці в порівняні з іншими кровозамінниками.

Розчини альбуміну. Останні дослідження показали, що при геморагічному шоці 5% альбумін, внаслідок порушення проникливості капілярів, швидко проникає в інтерстіціальний простір і може сприяти поглибленню інтерстіціального набряку та розвитку набряку легенів. Тому вважається, що 5% альбумін може бути використаний при зниженні загального білку крові нижче 50 г/л або альбумінів нижче 25 г/л,  КОТ – нижче 15 мм рт. ст. При цьому швидкість введення альбуміну не повинна перевищувати 1-5 мл/хв.

СЗП. Основним показанням до включення СЗП до ІТТ є поповнення дефіциту факторів згортання і корекція синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортаня. Таке обмеження використання СЗП пов’язане з можливістю передачі гемотрансмісивних інфекцій. Також не можна забувати про ризик трансфузійного ураження легенів, що пов’язано з наявністю в СЗП зруйнованих донорських лейкоцитів та наступною нейтрофільною активацією реципієнта. Активовані нейтрофіли адгезуються на ендотелії судин, в першу чергу малого кола кровообігу. В подальшому нейтрофіли вивільнюють біологічно активні речовини, які уражують клітинні менбрани ендотелію судин, змінюють чутливість ендотелію судин до вазопресорів, активують фактори систем гемокоагуляції та комплементу.

Еритроцитвмісні середовища. Згідно з даними літератури по корекції анемічних станів при крововтратах, звертає на себе увагу стримане відношення авторів до переливання великих об’ємів еритроцитної маси. Це пов’язано з оцінкою оксігенації тканин і рівнем використання кисню. Було встановлено, що використання кисню тканинами росте після збільшення серцевого викиду, але не збільшується якщо величина гематокріту підвищується в результаті гемотрансфузії. Це пояснюється тим, що переливання еритроцитної маси може зменшити серцевий викид і тим самим нівелювати сприятливу дію, зумовлену підвищенням гемоглобіну в крові. Через це переливання еритроцитів з метою корекції анемії не гарантує покращення оксигенації тканин і вміст гемоглобіну в крові може бути обманливим в якості критерію для призначення гемотрансфузії.

Показанням до переливання еритроцитної маси є встановлена гіпоксія тканин за умови адекватного тканинної перфузії. Безпечним рівнем гемоділюції при гострій крововтраті є показник гематокріту на рівні 0,30 л/л, гемоглобіну – 65-70 г/л. Гранично допустимий рівень гематокріту – не нижче 0,25-0,28 л/л (крововтрата більше 30-40% ОЦК), при якому лікар повинен подумати про можливе, але не обов’язкове, використання еритроцитвмісних середовищ. Необгрунтоване призначення еритроцитної маси може привести в ряді випадків до погіршення стану хворого і навіть до летальних наслідків. Наприклад, при розвитку респіраторного дистрес-синдрому, коли спостерігається стаз еритроцитів в альвеолярних капілярах легенів, переливання донорських еритроцитів буде сприяти прогресуванню патохімічних та патофізіологічних змін в організмі пацієнта.

Узагальнюючи все вищесказане, можна стверджувати, що колоїдні та кристалоїдні розчини є препаратами вибору при гострій крововтраті для об’ємного поповненя ОЦК і термінової підтримки серцевого викиду як основного компенсаторного механізму. Найкращими інфузійними розчинами для відновлення втраченого ОЦК при гострих крововтратах на сьогоднішній день є:

- ізоосмолярні полііонні розчини електролітів з носіями резервної лужності (Рінгер-лактат, Лактасол та ін.)

- препарати ГЕК другого покоління (Інфукол ГЕК 6%, Інфукол ГЕК 10%, зарубіжні аналоги HAES 6%, HAES 10%),

- препарат модифікованої рідкої желатини – Гелофузін;

- препарат поліетиленгліколю –  Поліоксидин.

Що торкається трансфузій компонентів крові, то вони мають бути обгрунтованими та ефективно поєднані з інфузійними розчинами.

В цілому, при інфузійно-трансфузійній терапії гострої крововтрати лікар повинен дотримуватись наступних принципів та підходів:

1.    Важливою особливістю стану при гострій крововтраті є фактор часу, виходячи із якого ліквідація критичної гіповолемії вважається мірою “найвищої терміновості”. Поповнення втраченого об’єму рідини повинно починатись так швидко, як це можливо;

2.   Швидкість відновлення втраченого об’єму повинна перевищувати темпи крововтрати;

3.   Всі розчини необхідно переливати теплими при температурі близько 30-37 ºС;

4.   Розпочинати інфузійно-трансфузійну терапію при гострих кровотечах з переливання сольових розчинів зі швидкістю до 100 мл/хв. до підвищення середнього артеріального тиску  і стабілізації його на рівні не нижче 60 мм. рт. ст. Перевагу надають комплексним сольовим розчинам, за допомогою яких можна поповнити дефіцит електролітів та компенсувати метаболічний ацидоз;

5.   При відсутності ознак стабілізації гемодинаміки здійснюють пункцію другої вени, бажано центральної, для отримання другого венозного доступу та розпочинають переливання колоїдних розчинів кровозамінників та СЗП в другу вену;

6.   При використанні колоїдних розчинів кровозамінників враховують наступне:

-    вони не повинні  впливати на гемостаз;

- мати такі концентрації, які рівні осмотичному тиску плазми крові;

- повинні складати не більше 50% від всього об’єму кровозамінників, які вводяться хворому;

7.                  До тих пір, поки величина центрального венозного тиску не досягне 8-12 см водного стовпчика, а діурез не стане понад 30 мл/год, хворий потребує інфузійної терапії з достатньо високою об’ємною швидкістю вливання (до 100 мл/хв); після досягнення вказаних параметрів переходять на менш швидку інфузію (20-40 мл/хв);

9.                 Переливання СЗП повинно проводитись перед введенням еритроцитів. Переливають СЗП із розрахунку 10-20 мл/кг маси тіла хворого. Переливання донорських еритроцитів до моменту трансфузії СЗП та розчинення дисемінованих мікротромбів лише сприяє подальшому сповільненню кровотоку, поглиблює стаз еритроцитів в циркуляторному руслі. Виникає “замкнене коло”, коли переливання еритроцитів провокує нову хвилю кровотечі, що, врешті решт, може закінчитися для пацієнта летально;

10.             Співвідношення загальних об’ємів перелитих СЗП і альбуміну до об’єму перелитої еритроцитної маси при гострій крововтраті повинно складати 3:1;

11.            Для трансфузії вибирають еритроцитну масу з короткими (до 3-5 діб) термінами зберігання. Для профілактики розвитку респіраторного дистрес-синдрому необхідно в контейнер з еритроцитами додавати рівноцінний об’єм ізотонічного розчину натрію хлориду.

12.            Якщо у хворого до розвитку масивної крововтрати спостерігався дефіцит циркулюючих еритроцитів, плазми, тромбоцитів або факторів згортання крові, їх поповненя необхідно починати одночасно з переливанням сольових розчинів, контролюючи при цьому ступінь гемоділюції;

13.             Зменшити інтенсивність трансфузійної терапії дозволяє адекватна доставка кисню і забезпечення систолічного артеріального тиску на рівні більше 90-100 мм. рт. ст., пульсу – меньше 90 уд. в хв., гематокріті – не менше 0,30 л/л, погодинному діурезі – понад 1 мл/кг, відсутності гіпотермії та акроціанозу, припинення активної кровотечі і за умови компенсованого ОЦК;

14.             При переливанні еритроцитної маси або СЗП зі швидкістю понад 1 дози (200-300 мл) за 5 хв., показано застосування 5-10 мл 10% розчину кальцію хлориду на кожні 2-4 дози еритроцитної маси або СЗП для запобігання цитратної інтоксикації та гіпокальціємії;

15.             При проведенні ІТТ потрібно враховувати небезпеку розвитку гострої серцевої недостатності та набряку легенів внаслідок перевантаження малого кола кровообігу. Саме через це потрібно дуже обережно користуватися кровозамінниками з високим волемічним ефектом;

16.             При встановленні метаболічного ацидозу необхідно перелити  200-300 мл 4,2% розчину натрію гідрокарбонату (150-200 мл 8,4%).

 

 

  Стандартні програми ІТТ при гострій крововтраті

1.   Крововтрата до 10% ОЦК рідко потребує інфузійної терапії за умови нормального фізіологічного стану пацієнтів до крововтрати та відсутності супутніх ускладнюючих порушень;

 

2.   Крововтрата до 20% ОЦК – загальний обсяг інфузійних середовищ складає  не менше 130% від величини крововтрати або до 25-30 мл/кг ваги.

Завдання ІТТ: Усунення гіповолемії, порушень реології крові та мікроциркуляії, дефіциту інтерстиціальної рідини.

Вливають кристалоїдні та колоїдні розчини кровозамінників у співвідношенні 3:2;

 

var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont'); if (container) { var parent = container.parentElement; if (parent) { const wrapper = document.createElement('div'); wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper'); parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling); } }