Медико-юридичні аспекти проведення гемотрансфузій

 

Гемотрансфузія має багатосторонній вплив на організм хворого. Вона належить до особливих видів медичного втручання, оскільки в процесі її підготовки та проведення найбільше проявляються етичні та юридичні проблеми. Проблеми, пов’язані з переливанням компонентів крові, стосуються практично всіх медичних спеціальностей, причому саму гемотрансфузію небезпідставно характеризують як «інвазивне медичне втручання» чи «операцію». Переливання компонентів крові має цілий ряд ризиків, що накладає на використання цього лікувального методу певні організаційні та юридичні моменти.

 

Організаційні аспекти гемотрансфузії

Переливання компонентів крові мають право проводити лікуючий або черговий лікар, під час операції – хірург або анестезіолог, що безпосередньо не приймають участі в операції або наркозі.

Приймаючи відповідальне рішення про гемотрансфузію лікар повинен врахувати низку важливих обставин.

1. Лікар повинен зважити всі покази та протипокази до гемотрансфузії в конкретного пацієнта та максимально впевнитись в тому, що застосування компонентів крові є єдиним та доцільним лікувальним методом, застосування якого не приведе до тяжких наслідків для пацієнта.

2. Трансфузії можуть виконуватись тільки тестованими на певний перелік лабораторних тестів компонентами крові.

3. Хворим, які мали в анамнезі посттрансфузійні ускладнення, вагітності, які закінчились народженням дітей з гемолітичною хворобою новонароджених, а також хворим, які мають алоімунні  антитіла, проводять індивідуальний підбір компонентів крові в спеціалізованих лабораторіях лікувальних закладів або установ служби крові.

4. Для виключення можливості помилок під час проведення трансфузії лікар повинен дотримуватись рекомендованої послідовності та правил роботи.

5. Вносити в історію хвороби показання до гемотрансфузії, назву гемотрансфузійного середовища, його об’єм, курс лікування, дані обстеження хворого.

6. Відбирати достатній об’єм крові хворого в пробірку для проведення проб на індивідуальну сумісність та визначення групи крові хворого. Після проведення всіх визначень повинно залишитись їх достатній об’єм для ретроспективного дослідження на випадок виникнення посттрансфузійних ускладнень. Зразок крові реципієнта, відібраний до трансфузії, зберігають разом із залишками компонентів крові не менше 48 годин після трансфузії.

7. Вносити в історію хвороби та іншу облікову документацію всі необхідні записи про гемотрансфузійне середовище, проведення проб та визначень, дані спостережень за хворим та лабораторних тестів.

8. Своєчасний та докладний запис про всі моменти переливання компонентів кровi дає можливiсть лiкарю контролювати свої дiї та  роботу  середнього медперсоналу, який бере участь в переливаннi.  Формальне відношення до ведення документації не тiльки не допомагає  виявити можливi помилки i порушення в методицi  та  технiцi  переливання, але й може сприяти їх зростанню.

 

Юридичні аспекти гемотрансфузій

Є дві головні причини юридичних конфліктів, пов’язаних  з проведенням гемотрансфузій: ятрогенія та не врахування медичним персоналом прав хворих.

Ятрогенні пошкодження – ненавмисні та неминучі пошкодження функцій чи структури організму, викликані медичним втручанням. Існує три обставини, які дозволяють систематизувати ятрогенні пошкодження, пов’язані з гемотрансфузією.

1.     Чужерідність компонентів крові, що приводить до імунних реакцій організму (від помірного ознобу до гемотрансфузійного шоку навіть при підтвердженій груповій сумісності);

2.     Можливу інфікованість, метаболічну та функціональну неадекватність консервованих компонентів крові;

3.     Відносно складну технологію заготівлі та переливання гемосередовища.

В юридичному аспекті всю ятрогенну патологію, що є наслідком проведення гемотрансфузійної терапії, можна пов’язати з кожною із перерахованих нижче обставин або з їх комплексом:

1. Безпосередня дія методу, що входить в суть і програму самої гемотрансфузії;

2. Неправильний вибір компоненту крові, дози або трансфузійної програми;

3. Погрішності процедури, нерідко пов’язані з недотриманням або порушенням техніки трансфузій та вимог існуючих інструкцій.

Ці три причини складають основу юридичних конфліктів, які виникають в зв’язку з гемотрансфузією.

Інша причина етичних і юридичних конфліктів при гемотрансфузіях – це порушення чи не врахування прав хворих.

Права хворих регламентовані в Законі України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», який був прийнятий Верховною Радою України від 19.11.92  за №2801-ХІІ. Цей Закон з доповненнями та змінами діє по теперішній час. Це зведений консолідований законодавчий акт, провідними принципами якого є чітке визначення прав та обов’язків громадян у галузі охорони здоров’я, встановлення державних гарантій і юридичного захисту. Цей акт ґрунтується на статтях Конституції України відносно прав громадян України. Зважене відношення до прав пацієнтів повинно бути нормою повсякденної медичної практики ще й тому, що гемотрансфузія не вільна від ризику і пацієнт має право, обумовлене законом, отримати повну інформацію про всі проблеми та неблагоприємні наслідки, які відносяться до призначеної трансфузії  і знати, чим може загрожувати його здоров’ю відмова від застосування гемотрансфузійних середовищ. Ця інформація повинна бути надана в такій формі, яка допоможе пацієнту скласти адекватну уяву про характер лікувального втручання. Цього однозначно вимагають сучасна Європейська конвенція з прав людини та закони України. Окрім надання інформації обов’язком лікаря є отримання від пацієнтів інформованої згоди на проведення гемотрансфузій.

Зокрема в статті 39 «Обов’язок надання медичної інформації» сказано:

«Лікар зобов’язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров’я, мету завпропонованих досліджені і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров’я.

Пацієнт має право ознайомитися з історією свої хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування.

В особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім’ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває в непритомному стані.»

Юридичні принципи отримання або неможливості отримання згоди пацієнта викладено в статті 43 «Згода на медичне втручання»  Закону України.

Слід зазначити, що не існує обов’язкових юридичних документальних форм такої згоди пацієнтів. Юридично підпис пацієнта тільки у випадку відмови від лікування, якщо ця відмова загрожує життю пацієнта і він про це проінформований. В інших випадках підпис пацієнта не є обов’язковим. Згода може бути усною, та все ж перевагу слід віддавати письмовій формі. У всякому разі лікар вчинить мудро, якщо спочатку запропонує пацієнту ознайомитись із заздалегідь підготовленою друкованою інформацією, пов’язаною  з даним втручанням, після цього дасть необхідне пояснення і тільки після цього запропонує підписати документ. Звернемося до ст.. 43.

«Згода об’єктивно інформованого дієздатного пацієнта необхідна для вживання методів діагностики, профілактики та лікування. Якщо останній не досяг 15-річного віку чи був визнаний судом недієздатним, або за фізичним станом не може повідомити про своє рішення, медичне втручання можливе за згодою батьків або інших законних представників пацієнта. Щодо осіб, віком від 15 до 18 років, чи визнаних судом обмежено дієздатними таке втручання проводиться за їх згодою та згодою їх батьків або інших законних представників.

У невідкладних випадках,  коли реальна загроза життю пацієнтів є наявною, згода хворого або його законних представників не потрібна.

Якщо відсутність згоди може привести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього, пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання – засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків.

Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи і піклування.»

Це означає, що пацієнт має право не погоджуватись на проведення гемотрансфузії, як і будь-якого іншого медичного втручання, але й відмовитися від лікувальних заходів, не проведення яких загрожує тяжкими наслідками для його здоров’я і навіть тих, що спрямовані на врятування чи підтримання його життя. Закон України обмежень для пацієнтів  при відмові від медичного втручання не встановив. Законодавство інших краї (РФ, Франція, Угорщина) дещо обмежує право пацієнтів на відмову від лікування. Законодавство цих країн передбачає відшкодування збитків,  завданих медичному закладу відкликанням пацієнтом без поважних причин від раніше даної згоди на втручання. Таку ситуацію закон України не розглядає.

 Найчастіше причиною відмови пацієнтів від гемотрансфузії є небезпека інфікування, але останнім часом зустрічається відмова, обумовлена релігійними поглядами. Це стосується, перш за все,членів організації «Свідки Ієгови». Це право пацієнтів повинно враховуватись лікарем, оскільки воно обумовлене п.1 ст. 5 Європейської конвенції про захист прав людини та ст.. 24 Конституції України, згідно якої громадяни мають рівні конституційні права і свободи без обмежень за ознаками релігійних переконань. При відмові від гемотрансфузійної терапії лікар зобов’язаний застосувати альтернативні методи лікування, навіть якщо вони не можуть повністю замінити гемотрансфузію. Якщо хворому, що потребує невідкладної медичної допомоги та який відмовився від гемотрансфузі,ї не застосовувались такі методи, то лікар, що не використав альтернативні методи лікування, може бути притягнутий до адміністративної, а також до кримінальної відповідальності. Згідно ст. 139 «Ненадання допомоги хворому медичним працівником», ст. 140 «Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником» та ст. 141 «Порушення прав пацієнта» лікар може бути покараним  позбавленням волі на строк від 3 до 5 років, або позбавленим права обіймати певні посади чи займатись певною діяльністю на такий самий строк.

Важливим кроком в посиленні захисту прав пацієнтів є Закон України №2776-3 від 15.11.01 «Про внесення змін до Закону України «Про запобігання захворювання на синдром набутого імунодефіциту та соціальний захист населення». До ст. 10 цього Закону внесено доповнення такого змісту:

1.           З метою запобігання поширенню ВІЛ-інфекції через донорську кров, її переливання застосовується лише у випадках, коли таке медичне втручання є єдиним засобом для врятування життя людини.

2.           В разі, коли існує реальна загроза життю людини та єдиним засобом врятування хворого є термінове переливання крові, а належним чином перевіреної донорської крові немає, за згодою хворого або його законного представника допускається переливання крові, перевіреної на ВІЛ-інфекцію з використанням швидких тестів. Якщо усвідомлену згоду хворого отримати неможливо, рішення про переливання такої крові приймається консиліумом лікарів, а при неможливості скликання консиліуму – лікарем, який надає медичну допомогу. Факт переливання крові, перевіреної на ВІЛ-інфекцію з використанням швидких тестів та згода хворого обов’язково письмово посвідчується в медичній документації хворого, а зразок цієї крові терміново надсилається для відповідного лабораторного дослідження.

Отже, Закон України застерігає лікарів від необдуманого застосування гемотрансфузії та порушень прав пацієнтів.

Таким чином, в проблемних ситуаціях, що стосуються гемотрансфузії, коли погляди лікаря та пацієнта не співпадають, потрібно дотримуватись наступних принципів прийняття заключного рішення:

1.     Рішення хворого є пріоритетним;

2.     Медичні працівники є консультантами, які зацікавлені в благополуччі хворого;

3.     Держава слідкує за дотриманням закону.

Єдиний доцільний шлях вирішення етичних та юридичних конфліктів, які пов’язані з гемотрансфузією, є конструктивна співпраця та взаєморозуміння між пацієнтом та лікарем.